その身体拘束、今も本当に必要？

ICU新人ナースの“困った”あるある｜第1回：身体拘束

ICU（集中治療室）で「こうしているけれど、理由を聞かれると迷う」。そんな新人ナースの“困った”を、坂コー先生と一緒に考える全7回のシリーズです。
毎日一つの場面から、手順を覚えるだけでなく「なぜ？」を掘り下げます。第1回は、引き継いだ身体拘束を続ける場面です。

※登場人物と会話は学習用のフィクションです。特定の患者さんや職員の体験ではありません。

1．「抜くと危ない」から、もう一歩考える

気管チューブが抜ける危険は、軽く扱えません。ただし、「挿管中だから」という理由だけでは、その患者さんに今、拘束が必要かまでは分かりません。どんな動作があり、何が危険で、ほかの方法では対応できないのか。患者さんの現在の状態へ戻って考えます。

厚生労働省「身体拘束ゼロへの手引き」（2001年）は、緊急やむを得ない場合の対応として、次の3要件をすべて満たすことを示しています。[1]

• 切迫性：「利用者本人または他の利用者等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと」
• 非代替性：「身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がないこと」
• 一時性：「身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること」

これはもともと介護施設などの高齢者ケアに向けた資料です。病院・ICUでも必要性を考える基本の視点として使われていますが、介護保険の規定をそのまま病院の実施手順に置き換えるものではありません。病院では院内の規定に沿い、チームで判断します。[1,2]

2024年度の診療報酬改定では、入院料の施設基準に身体的拘束を最小化する体制整備が加わりました。実施時の記録、最小化チーム、指針、研修など、組織で取り組む内容です。2026年度には実績や取組に関する基準も追加されています。[3,4] 拘束を減らすことを、新人一人の頑張りに任せない視点も大切です。

2．昨日の理由を、今日の理由にしない

開始時には切迫していても、その後に状態や周囲の支援が変わることがあります。毎日の申し送りやカンファレンスで、「今も続ける理由」と「解除を検討できる条件」を具体的に確認します。毎日見直せば十分という意味ではなく、状態が変わったときにも再評価します。[1]

家族の面会中や、看護師がそばにいられる時間が、解除を試せる機会になるかもしれません。ただし、面会しているだけで安全とは限りません。患者さんの状態、観察する人、必要な支援をチームで検討し、家族に監視の責任を負わせないようにします。

申し送るのは「拘束あり」だけでなく、理由、開始時刻、実際の拘束時間、解除を試した時刻とそのときの様子です。試していなければ、そのことも共有します。記録は継続のための作業だけでなく、外せる機会を次の勤務につなぐ材料です。

3．代わりの方法は「別の道具」だけではない

米国集中治療医学会（SCCM）の2018年PADISガイドラインは、痛み、不穏・鎮静、せん妄、不動、睡眠障害を扱います。身体拘束については、有効性を示す研究の不足と安全上の懸念を、推奨の強さを付けない声明として記載しています。「強く推奨しない」という勧告とは区別して読みます。[5]

代わりの方法は一つに決まりません。次は、チームで相談するときの観点です。

• 痛み・不安・せん妄を確かめる。 落ち着かなさだけで決めつけず、本人の訴えや施設で採用する評価方法を使い、原因への対応を相談します。せん妄は覚醒の状態とせん妄を分けて評価する記事も参考にしてください。
• チューブやラインとの関わりを見直す。 固定や配置、視界に入ることへの工夫を、必要な観察を妨げない範囲で相談します。不要になったものを抜去できないかは、医師へ確認します。
• 説明と見通しを伝える。 ここがどこか、何のためのチューブか、次に何をするか。話しにくい患者さんにも、伝えやすい方法を探します。

これらは一つで自己抜去を防げるという保証ではなく、患者さんに合う方法を探すための一般的な視点です。薬剤の変更やラインの抜去を、個人判断で行う提案ではありません。[5]

PADISの解説や、痛み・せん妄・活動・家族との関わりをつなぐABCDEFバンドルの解説も、一緒に考える手がかりになります。

4．拘束時間と、拘束される人の体験を見る

2026年の単施設・後ろ向き観察研究では、前日にせん妄のなかった247人・729患者日を主解析とし、前日の拘束時間が長いほど翌日のせん妄と関連していました。患者日とは、患者さん一人の1日を単位にする数え方です。[6]

無拘束を基準にした8時間時点の調整オッズ比は2.43（95％信頼区間1.64〜3.61）でした。これは「発症確率が2.43倍」という意味ではありません。オッズは、起こる確率を起こらない確率で割った値です。興奮や鎮静の深さなどの影響を取り切れず、拘束がせん妄を起こしたという因果関係も証明していません。「8時間までは安全」という境界でもありません。[6]

この研究は、拘束時間を患者さんの状態を見直す手がかりとして扱っています。「外せばせん妄を防げる」と結論づけず、昨日からどれだけ続いているかも確認したいところです。

患者さんと家族への質的研究では、動けない不快さや恐怖、コントロールを失う感覚、家族が拘束を見たときのつらさや説明を求める声が語られています。ただし身体拘束だけでなく、ICUでの広い意味での強制や依存の体験を扱った研究であり、全員が同じ体験をするという話ではありません。[7]

安全を守ろうとする私たちの意図と、患者さんが経験することは、同じとは限りません。苦痛と尊厳、家族の受け止めにも目を向けたいですね。退室後の暮らしは、集中治療後症候群（PICS）の解説も参考になります。

明日からの一歩

申し送りで、拘束の「今の理由・開始時刻・最後に解除を試した時刻と反応」を一緒に伝えてみましょう。勤務中に一度、「外せる時間や、代わりにできることはありますか」とチームへ相談することも一歩です。

実際の開始・継続・解除は、施設の規定、医師の指示、チームの話し合いに沿って判断してください。本記事は一般的な学習情報です。

この疑問は、11月末発行予定の『ICU1年目ナースが先輩からよく聞かれること』（照林社）でも取り上げています。

シリーズ目次（全7回・未公開の回はリンクなし）

1. その身体拘束、今も本当に必要？（今回）
2. 「大丈夫です」の奥にある苦痛に、どう気づく？
3. CVCの3つの口、どれに何をつなぐ？
4. 血圧が下がった！ その点滴、5％ブドウ糖でいい？
5. 酸素マスクで「2L」、それって足りてる？
6. その人工呼吸器、何のために付いている？
7. 熱が出たら、すぐ冷やす？ 解熱の前に考えること

参考文献

1. 厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」．身体拘束ゼロへの手引き―高齢者ケアに関わるすべての人に．2001年3月．pp.22–23．原本・三重県掲載
2. 東京新宿メディカルセンター．身体的拘束最小化のための指針．病院での3要件・チームによる判断の運用例。
3. 厚生労働省．令和6年度診療報酬改定「身体的拘束を最小化する取組の強化」．公式資料 p.52．
4. 厚生労働省．令和8年度診療報酬改定の概要 6．入院（共通事項）．公式資料 pp.2–5．
5. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46:e825–e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299／SCCM公式声明一覧
6. Sasaki A, Kuribara T, Unoki T, et al. Previous-day physical restraint duration as a bedside signal for following-day delirium: a retrospective patient-day analysis in a mixed ICU. J Intensive Care. 2026;14:83. doi:10.1186/s40560-026-00910-6
7. Jöbges S, Mouton Dorey C, Porz R, Ricou B, Biller-Andorno N. What does coercion in intensive care mean for patients and their relatives? A thematic qualitative study. BMC Med Ethics. 2022;23:9. doi:10.1186/s12910-022-00748-1