ICU新人ナースの“困った”あるある｜第2回：苦痛
※登場人物と会話は、学習用のフィクションです。
バイタルは落ち着いています。「つらいところはありますか？」と聞いたら、挿管中の患者さんが「大丈夫です」という意味でうなずいたので、「苦痛なし」と記録しました。
のどは渇いていない？ 息は苦しくない？ それは聞いた？ そのうなずきが何の返事だったかも、一緒に確かめよう。
1．数字が落ち着いていても、つらくないとは限らない
モニターを見て安心することはあります。でも、数字から分かることと、本人にしか分からないことは、同じではありません。痛みだけでなく、のどの渇き、息苦しさ、不安、眠れなさなども、患者さんにとっての苦痛です。[1,4] 死亡リスクが高いと判断され、症状を自己申告できた成人ICU患者を対象とする研究では、痛み・口渇・呼吸困難・不安が調べられています。[1] 眠れなさなどの睡眠の問題については、2018年PADISガイドラインの睡眠の項も参考にしています。[4] 心拍数や血圧が落ち着いていることだけで「苦痛なし」とは言い切れません。
口渇について、中国の1病院・4つのICUで行われた研究では、調査に答えられる成人301人のうち210人（69.8％）が、0〜10の評価で3以上の口渇を報告しました。2017〜2019年の調査で、入室24時間後以降、覚醒している夕方に評価しています。人工呼吸中の患者さんだけを調べた割合ではなく、全ICU患者にそのまま当てはめられる数字でもありません。[2]
息苦しさを調べた別の研究では、2つのICUで24時間を超えて人工呼吸を受け、質問に答えられるようになった96人のうち45人（47％）が、評価時点で呼吸困難を訴えました。有無を聞き、ある場合には強さなどを確認した研究です。2011年発表の観察研究で、意思表示できない患者さんを含む全員の頻度ではありません。[3]
数字を覚えることより、「こちらが聞かなければ、つらさが見えないかもしれない」と考えることが大切です。なお、呼吸数や酸素化の確認は引き続き必要です。急な息苦しさや状態の変化は、聞き取りを続ける前に施設の手順に沿って速やかに報告・対応します。
2．「大丈夫」の意味を、こちらで決めない
「大丈夫」と受け取った反応には、いくつもの可能性があります。本当につらくないのかもしれません。一方で、遠慮している、我慢するものと思っている、伝える方法が分からない、答えるだけで疲れる、といった可能性も考えられます。これは本人に確認するための仮説であり、目の前の患者さんの理由を決めつける説明ではありません。
また、うなずきは「聞こえました」「分かりました」の返事かもしれません。「つらいですか」という質問へのうなずきを、逆に受け取ってしまうこともあります。反応が小さいときほど、看護師の解釈だけで記録しないようにします。
「大丈夫」と、私が受け取っただけかもしれないんですね。声が出なくても、確かめる方法はありますか？
あるよ。「のどは渇いていますか」と一つずつ聞いてみよう。はい・いいえをどう示すかも、本人と決めておくと確かめやすいね。
広く聞く問いも大切ですが、それだけで終わらず、「痛いところはありますか」「のどは渇いていますか」「息苦しさはありますか」と、短く具体的に聞いてみます。一度に複数の質問を重ねず、返答を待ちます。症状があると分かったら、どこが、どのくらい、いつからつらいのかを、本人の負担に合わせて確かめます。
うなずき、首振り、指さし、文字盤など、本人が使いやすい方法を一緒に選びます。視力・聴力や手の動き、疲れ具合も確かめます。痛みの強さなら、0〜10の数字を指してもらう方法もあります。看護師が先に答えを誘導せず、受け取った意味を短く言い返し、合っているか確かめましょう。
3．本人に聞くことを中心に、答えられないときは観察する
「声が出ない」と「自分のつらさを伝えられない」は同じではありません。信頼できる意思表示ができるなら、まず本人の申告を大切にします。
米国集中治療医学会（SCCM）の2018年PADISガイドラインは、痛みの評価では、信頼して意思疎通できる患者さんの自己申告を基準としています。自己申告できず、行動を観察できる成人には、行動から痛みを評価する尺度として、BPS（Behavioral Pain Scale）やCPOT（Critical-Care Pain Observation Tool）などを挙げています。バイタルサインは、痛みを判定する代わりにはならず、追加評価のきっかけとして扱うとしています。[4]
これらの評価に関する記載は、強い推奨・条件付き推奨という区分を付けない「Ungraded Statement」です。2025年版は部分更新で、痛みの推奨は更新していません。「2025年に痛みの新しい強い推奨が出た」とは読みません。[5]
CPOTとBPSは、口渇や不安を含む「苦痛全般」を測る道具ではありません。痛みの評価を助ける尺度であり、低い得点だけで「苦痛なし」とは記録できません。深い鎮静や筋弛緩などで行動が現れにくい場合にも注意が必要です。日本語版CPOTには検証研究があり、日本語版BPSも国内ガイドラインで紹介されています。採用する版と使い方は施設でそろえます。[6,7]
意識や注意の状態によって返答が揺れるときは、せん妄評価の記事も参考にしてください。背景はPADISガイドラインの記事で紹介しています。
4．気づいた苦痛を、ケアと次の評価につなぐ
記録には、聞いた症状、本人の返答、答え方、観察した内容を分けて残します。例えば「口渇を尋ねるとうなずく。はい・いいえは首の動きで確認できる」と書けば、次の担当者も同じ方法で聞けます。確認できなかった症状は、「なし」ではなく、確認できなかったことを残します。
口腔ケアや口の保湿、楽な体位の検討、見通しの説明、光や音などの環境調整は、苦痛への対応を考える入り口になります。ただし、挿管中の口腔ケアや保湿も誤嚥やチューブへの配慮が必要です。飲水・氷片などを独自に勧めず、施設の手順と指示に沿います。息苦しさの原因評価や治療、薬が必要かどうかは、医師やチームと相談します。
対応したら、本人に「少し楽になりましたか」と再び聞きます。聞く → 対応する → もう一度確かめるまでを、チームでつなげていきましょう。
明日からの一歩
- 受け持ちの最初に、「痛み・のどの渇き・息苦しさ」を一つずつ聞いてみる。
- はい・いいえの示し方を本人と決め、申し送りで共有する。
「苦痛なし」とまとめる前に、何をどう聞いたかを確かめます。ケアのあとも、同じ答え方で聞いてみます。
うん。数字と、本人の返事と、観察を一緒に見ていこう。伝えやすい方法を作ることも、大切な看護だね。
この疑問は、11月末発行予定の『ICU1年目ナースが先輩からよく聞かれること』（照林社）でも取り上げています。
シリーズ目次（全7回）
- その身体拘束、今も本当に必要？
- 「大丈夫です」の奥にある苦痛に、どう気づく？（今回）
- CVCの3つの口、どれに何をつなぐ？
- 血圧が下がった！ その点滴、5％ブドウ糖でいい？
- 酸素マスクで「2L」、それって足りてる？
- その人工呼吸器、何のために付いている？
- 熱が出たら、すぐ冷やす？ 解熱の前に考えること
参考文献
- Puntillo KA, Arai S, Cohen NH, et al. Symptoms experienced by intensive care unit patients at high risk of dying. Crit Care Med. 2010;38:2155–2160. 原著全文
- Lin R, et al. Prevalence of and risk factors for thirst in the intensive care unit: An observational study. J Clin Nurs. 2023;32:465–476. 原著全文
- Schmidt M, et al. Dyspnea in mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care Med. 2011;39:2059–2065. 原著抄録
- Devlin JW, et al. PADIS guidelines. Crit Care Med. 2018;46:e825–e873. SCCM公式
- Lewis K, et al. PADIS focused update. Crit Care Med. 2025;53:e711–e727. SCCM公式／更新項目一覧
- 山田章子, 池松裕子. 日本語版CPOTの信頼性・妥当性・反応性の検証. 日集中医誌. 2016;23:133–140. 原著
- 日本集中治療医学会. 日本版・痛み不穏せん妄管理ガイドライン. 2014. 学会公開資料
